○一個年度內，醫保范圍累計600元以上醫療費用可按比例由統籌基金報銷

○醫保范圍費用在600元（含600元）內，無統籌基金報銷，使用個人賬戶或個人現金支付

○門診看病沒有疾病病種限制

梧州零距離網-梧州日報訊（記者 紀榮蘭）2月25日，職工醫保普通門診費用統籌（以下簡稱為“門診統籌”）保障機制在《梧州日報》刊登后，讀者反響熱烈，同時也產生不少疑問。3月2日，記者采訪市醫保部門進行相關政策的解讀。

■關于起付標準

針對門診統籌待遇的起付標準，辦法稱在一個參保年度內，起付標準為參保人在定點醫療機構門診就醫發生的屬于基本醫療保險支付范圍內的醫療費用累計達到600元。

問：起付線，600元是自己先出還是累計600元？醫保共濟可以用嗎？

答：起付標準通常也叫起付線，是指參保人在定點醫療機構發生的醫保支付范圍內的醫療費用，自己要先承擔起付標準以下的費用，起付標準以上的部分再由醫保統籌基金按比例報銷。就門診統籌來說，一個年度內，醫保范圍累計600元以上醫療費用可按比例由統籌基金報銷，醫保范圍費用在600元（含600元）內的無統籌基金報銷，使用個人賬戶或個人現金支付。

另外，已辦理職工醫保個人賬戶家庭共濟捆綁的職工醫保參保人員，在定點醫療機構就醫發生的普通門診醫療費用，經職工門診統籌和本人個人賬戶支付后，仍需個人負擔的醫療費用可以在家庭共濟賬戶支付。

問：比如一個健康的成年人，突發腹瀉，去醫院花了200元，是自己支付還是統籌報銷？

答：如果這個人當年還沒有發生過門診費用，此情況由于未達到600元起付標準，由個人賬戶或者現金支付，不能統籌報銷。

問：比如有個患者有高血壓，需要長期吃藥定期復診的，今年前兩個月已在醫院復診并開藥300元，他3月份去看病復診，還需要自己支付嗎？

答：該患者看病復診時，如果其醫保門診費用年度累計未達到600元起付線，就由個人支付；如果后面的醫保門診費用累計超過600元，在支付限額以下，就可以由統籌基金按在職、退休的不同比例報銷。此外，長期服藥的高血壓患者，除了門診治療，還可申請門診特殊慢性病治療。

■關于支付限額

辦法稱，在職人員統籌基金支付限額為每人每年1200元，退休人員支付限額為每人每年1800元。門診醫療費用支付限額，以參保年度計算，超過年度支付限額的醫療費用由個人支付，年度限額不予結轉。

問：是不是以后買藥超過1200元就只能自己用醫保卡或現金支付？

答：支付限額是指參保人在一個年度內累計能從醫保統籌基金獲得的最高報銷金額，所以說在超過支付限額后不能再獲得統籌基金報銷，可用個人賬戶或現金支付。

■關于支付比例

辦法稱，在一個參保年度內，參保人員在不同級別的定點醫療機構（分一級及以下、二級、三級）就醫發生的屬于基本醫療保險支付范圍的醫療費用，在統籌基金起付標準以上、支付限額以下的，由統籌基金和個人按在職、退休的不同比例分別負擔。但不屬于基本醫療保險報銷范圍的門診費用不可報銷。

例：退休職工李某某，因疾病在一家三級醫院普通門診就診，1月門診費用（報銷范圍內）為200元，2月門診費用（報銷范圍內）為400元，已累計達到600元（報銷范圍內費用已達年度起付線）。3月門診費用（報銷范圍內）為100元，李某某即可持社保卡在收費處直接結算，享受醫保統籌55元的報銷（個人支付45元即可）。

可報銷金額是這樣計算：［200元（1月）+400元（2月）+100元（3月）-600元（起付線）］×55%（退休報銷比例）=55元。

■關于門診統籌待遇的支付范圍

辦法稱，門診統籌支付范圍與基本醫療保險支付范圍一致，即屬于國家、自治區規定的基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施范圍。不屬于基本醫療保險支付范圍的，如公共衛生費用、體育健身或養生保險消費、健康體檢等，門診統籌不予支付。

問：有規定看什么病嗎，感冒發燒或慢性病都可以？還有打疫苗能不能用？有什么病種不能報的嗎？

答：門診看病沒有疾病病種限制；疫苗不屬于醫保支付范圍，不能由門診統籌報銷。

市醫保部門表示，將繼續完善門診共濟保障機制，為廣大職工醫保參保人提供更惠民的門診統籌服務和待遇，也希望各單位和廣大靈活就業人員及時參加職工醫保，如在門診統籌報銷方面有疑問，可撥打電話6029173、6026652進行咨詢。