○一個(gè)年度內(nèi)，醫(yī)保范圍累計(jì)600元以上醫(yī)療費(fèi)用可按比例由統(tǒng)籌基金報(bào)銷

○醫(yī)保范圍費(fèi)用在600元（含600元）內(nèi)，無統(tǒng)籌基金報(bào)銷，使用個(gè)人賬戶或個(gè)人現(xiàn)金支付

○門診看病沒有疾病病種限制

梧州零距離網(wǎng)-梧州日?qǐng)?bào)訊（記者 紀(jì)榮蘭）2月25日，職工醫(yī)保普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌（以下簡(jiǎn)稱為“門診統(tǒng)籌”）保障機(jī)制在《梧州日?qǐng)?bào)》刊登后，讀者反響熱烈，同時(shí)也產(chǎn)生不少疑問。3月2日，記者采訪市醫(yī)保部門進(jìn)行相關(guān)政策的解讀。

■關(guān)于起付標(biāo)準(zhǔn)

針對(duì)門診統(tǒng)籌待遇的起付標(biāo)準(zhǔn)，辦法稱在一個(gè)參保年度內(nèi)，起付標(biāo)準(zhǔn)為參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生的屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)達(dá)到600元。

問：起付線，600元是自己先出還是累計(jì)600元？醫(yī)保共濟(jì)可以用嗎？

答：起付標(biāo)準(zhǔn)通常也叫起付線，是指參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)保支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，自己要先承擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分再由醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例報(bào)銷。就門診統(tǒng)籌來說，一個(gè)年度內(nèi)，醫(yī)保范圍累計(jì)600元以上醫(yī)療費(fèi)用可按比例由統(tǒng)籌基金報(bào)銷，醫(yī)保范圍費(fèi)用在600元（含600元）內(nèi)的無統(tǒng)籌基金報(bào)銷，使用個(gè)人賬戶或個(gè)人現(xiàn)金支付。

另外，已辦理職工醫(yī)保個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)捆綁的職工醫(yī)保參保人員，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)職工門診統(tǒng)籌和本人個(gè)人賬戶支付后，仍需個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用可以在家庭共濟(jì)賬戶支付。

問：比如一個(gè)健康的成年人，突發(fā)腹瀉，去醫(yī)院花了200元，是自己支付還是統(tǒng)籌報(bào)銷？

答：如果這個(gè)人當(dāng)年還沒有發(fā)生過門診費(fèi)用，此情況由于未達(dá)到600元起付標(biāo)準(zhǔn)，由個(gè)人賬戶或者現(xiàn)金支付，不能統(tǒng)籌報(bào)銷。

問：比如有個(gè)患者有高血壓，需要長(zhǎng)期吃藥定期復(fù)診的，今年前兩個(gè)月已在醫(yī)院復(fù)診并開藥300元，他3月份去看病復(fù)診，還需要自己支付嗎？

答：該患者看病復(fù)診時(shí)，如果其醫(yī)保門診費(fèi)用年度累計(jì)未達(dá)到600元起付線，就由個(gè)人支付；如果后面的醫(yī)保門診費(fèi)用累計(jì)超過600元，在支付限額以下，就可以由統(tǒng)籌基金按在職、退休的不同比例報(bào)銷。此外，長(zhǎng)期服藥的高血壓患者，除了門診治療，還可申請(qǐng)門診特殊慢性病治療。

■關(guān)于支付限額

辦法稱，在職人員統(tǒng)籌基金支付限額為每人每年1200元，退休人員支付限額為每人每年1800元。門診醫(yī)療費(fèi)用支付限額，以參保年度計(jì)算，超過年度支付限額的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人支付，年度限額不予結(jié)轉(zhuǎn)。

問：是不是以后買藥超過1200元就只能自己用醫(yī)保卡或現(xiàn)金支付？

答：支付限額是指參保人在一個(gè)年度內(nèi)累計(jì)能從醫(yī)保統(tǒng)籌基金獲得的最高報(bào)銷金額，所以說在超過支付限額后不能再獲得統(tǒng)籌基金報(bào)銷，可用個(gè)人賬戶或現(xiàn)金支付。

■關(guān)于支付比例

辦法稱，在一個(gè)參保年度內(nèi)，參保人員在不同級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（分一級(jí)及以下、二級(jí)、三級(jí)）就醫(yī)發(fā)生的屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，在統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上、支付限額以下的，由統(tǒng)籌基金和個(gè)人按在職、退休的不同比例分別負(fù)擔(dān)。但不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的門診費(fèi)用不可報(bào)銷。

例：退休職工李某某，因疾病在一家三級(jí)醫(yī)院普通門診就診，1月門診費(fèi)用（報(bào)銷范圍內(nèi)）為200元，2月門診費(fèi)用（報(bào)銷范圍內(nèi)）為400元，已累計(jì)達(dá)到600元（報(bào)銷范圍內(nèi)費(fèi)用已達(dá)年度起付線）。3月門診費(fèi)用（報(bào)銷范圍內(nèi)）為100元，李某某即可持社保卡在收費(fèi)處直接結(jié)算，享受醫(yī)保統(tǒng)籌55元的報(bào)銷（個(gè)人支付45元即可）。

可報(bào)銷金額是這樣計(jì)算：［200元（1月）+400元（2月）+100元（3月）-600元（起付線）］×55%（退休報(bào)銷比例）=55元。

■關(guān)于門診統(tǒng)籌待遇的支付范圍

辦法稱，門診統(tǒng)籌支付范圍與基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍一致，即屬于國(guó)家、自治區(qū)規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍。不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的，如公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保險(xiǎn)消費(fèi)、健康體檢等，門診統(tǒng)籌不予支付。

問：有規(guī)定看什么病嗎，感冒發(fā)燒或慢性病都可以？還有打疫苗能不能用？有什么病種不能報(bào)的嗎？

答：門診看病沒有疾病病種限制；疫苗不屬于醫(yī)保支付范圍，不能由門診統(tǒng)籌報(bào)銷。

市醫(yī)保部門表示，將繼續(xù)完善門診共濟(jì)保障機(jī)制，為廣大職工醫(yī)保參保人提供更惠民的門診統(tǒng)籌服務(wù)和待遇，也希望各單位和廣大靈活就業(yè)人員及時(shí)參加職工醫(yī)保，如在門診統(tǒng)籌報(bào)銷方面有疑問，可撥打電話6029173、6026652進(jìn)行咨詢。